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原《报到证》派遣单位名称

原《报到证》号码

毕

业

生

申

请

改

派

理

由

    毕业生签字：

                年   月   日

原

派

遣

单

位

意

见

（如原《报到证》为派回原籍的，则此处不需盖章）

                   人事部门盖章

                    年   月   日

现

接

收

单

位

情

况

及

意

见

单位名称

单位隶属

联系人

联系电话

邮政编码

单位地址

单位性质

党政机关、科研设计单位、学校、医疗卫生单位、其他事业单位、部队、国有企业、三资企业、私营企业、民营企业、其他

单位是否接收户口

单位是否

接收档案

档案接收

单位名称

邮政编码

详细地址

用人单位人事部门意见：

                 人事部门盖章

                 年    月    日

用人单位上级人事主管部门或人事代理

机构意见：

                           盖章

                    年    月    日